Реваскуляризация: лечение постоянных зубов с несформированной верхушкой корня. Ч.2 - Лечение

    

На основании исследований, описанных в предыдущей публикации, была предпринята попытка описать схемы, которые могут быть использованы для реваскуляризации, рекомендованной для лечения инфицированных постоянных зубов с незавершенным формированием верхушки корня с или без периапи-кальных изменений.   При отборе пациентов учитывают: степень развития, продолжительность и историю эндодонтической инфекции, и возможность восстановления коронки зуба. Несформированные корни с шириной апекса 1 мм и более хорошие кандидаты для лечения (16). ПОСЕЩЕНИЕ 1  Проводится анестезия и изоляция рабочего поля. После создания прямого доступа некротические ткани в пульпарной камере удаляются промыванием. Канал следует изучить, используя увеличение, для подтверждения наличия или отсутствия витальной ткани пульпы. Это первая фаза для определения схемы дальнейшего лечения.

Удаление ретинированных 3 моляров.

Реваскуляризация: лечение постоянных зубов с несформированной верхушкой корня. Ч. 1 - история.

Cvek (8) был продемонстрирован результат лечения 55 постоянных резцов с нежизнеспособной пульпой и незаконченным формированием корня, применяя метод апексфиксации с помощью Ca(OH)2. У 50 резцов был отмечен положительный результат лечения и произошло закрытие апекса, но при наблюдении в течении 14-21 месяца не отмечалось дальнейшего формирования корня. Исход лечения, в этом случае, зависел от ширины апикального отверстия и диаметра периапикального очага. Долгосрочный прогноз лечения был положительный.

Apical Patency. Обосновано ли?

В течении инструментальной обработки потенциально инфицированые дентинные опилки собираются в канале и могут быть продвинуты за апикальное пространство. Вращающиеся инструменты вместе с ирригацией канала, как было доказано,  значительно меньше способствуют выведению опилок за апекс, чем ручные К-файлы.(1-2) Блокирование апикального пространства сделает невозможным дезинфекцию этой части и приведет к потере рабочей длины. Блокирование апикальной 1/3, в свою очередь, может привести к созданию ступеней, смещению апикального отверстия или перфорации корня. Попадание дебриса в периапикальные ткани нежелательно и может играть роль в обострении и неудачном лечении (3). Следовательно, желательно препятствовать аккумуляции дебриса в апикальной трети канала. Для этого  используется гибкий и маленький по размеру К-файла ( №8 или №10). Файлом совершают продольные движения, выводя его через терминальное отверстие канала в периапикальные ткани на 1 мм.

Ирригация: когда и что использовать?

    

Если бы инструментация была на 100% эффективна в удалении всех бактерий и дебриса из канала, ирригация была бы незначительным дополнением к механической очистке канала. Мы бы применяли ирриганты только для смазки и содействия инструментации канала. К сожалению, это не так. Имеется большое кол-во исследований, которые демонстрируют ограниченную возможность одной лишь инструментальной обработки канала для его очистки и стерилизации. Wu and Wesselink сообщают,что из числа обработанных каналов 65% были овальной формы. Rödig et all изучили качество обработки щечных и лингвальных расширений овальных каналов Ni-Ti вращающимися инструментами, и нашли не достаточным удаление органических тканей и «мусора».     Полное формирование и очистка каналов часто очень тяжела из-за морфологии каналов. Множество каналов имеют овальную форму с карманами, выпячиваниями и прорезями содержащими ткани. Peters et al изучали эффективность 5 вращающихся Ni-Ti систем -  все техники оставляли 35% или более просвета канала без изменений. Vaudt et al. использовали ProTaper, GT rotary, Light Speed, Profile, от 35% до 45% поверхности канала остались не препарированы, при этом нет значительной разницы между этими системами инструментов. Sherman and Sultan сравнили удаление смазанного слоя после инструментальной обработки и ирригации  используя SafeSiders reciprocal system, ProTaper, Mtwo, и HeroShaper вращающиеся Ni-Ti системы. Все системы удаляли смазанный слой только в коронковой трети канала. SafeSiders reciprocal system продемонстрировала более лучшее удаление смазанного слоя в средней и апикальной трети, чем другие 3 системы.     Выходит, что большинство вращающихся систем хороши в придании каналу необходимой формы, но плохи когда речь идет об удалении остатков пульпы, некротических масс, опилок дентина и бактерий. Да и вообще, механическая обработка канала не имеет ничего общего со стерилизацией канала. Возникает вопрос: как очистит и удалить остающиеся приблизительно 40% поверхности канала, остающиеся после механической обработки канала? Ответ – ирригация. Тогда: что и когда мы должны использовать для оптимальной химической очистки и стерилизации канала? Это мы и рассмотрим в этой записке.

Одномоментное удаление пульпы из всей системы каналов.

Для того, чтобы произвести успешное эндодонтическое лечение, клиницист должен быть способен сформировать, очистить и запломбировать систему канала в 3D измерении. Механическая обработка коревого канала ведет к удалению большого кол-ва тканей пульпы. Так же она создает пространство для проникновения ирригантов, которые растворяют ткани и органическую составляющую смазанного слоя – химическая очистка канала. Инструментация и гипохлорит натрия действуют вместе для устранения органического содержимого системы корневого канала, т.е. производится химомеханическая обработка канала. К сожалению, система канала очень сложна, что делает такую обработку неполноценной. Согласно данных ряда авторов, при  механической обработке до 45% канала остается нетронутым, независимо от техники обработки, какую использует клиницист. Гипохлорит также имеет ограничения, обусловленные анатомией канала:  в тонких и искривленных каналах технически сложно распространить ирригант наилучшим образом. Также есть риск блокирования нескольких последних миллиметров канала тканями пульпы при прохождении канала, которую потом сложно пройти или удалить.

Существует техника, предложенная Dr. Santarcangelo и Dr. Castellucci, которая поможет клиницисту провести в начале лечения полное и одновременное удаление тк-й пульпы в много корневых зубах с необратимым пульпитом, что облегчит в последующем химомеханическую обработку .

Причины не позволяющие продвигаться файлу апикально:

· Канал искривлен. Не применяем силу!!! (Предварительно 2/3 канала были расширены) Выводим инструмент и изгибаем его  кончик.  Вводим инструмент в канал, делаем зондирующие движения, поворачивая файл, ищем продолжение канала. Как только вошли в искривленную часть канала, несколько небольших реципрокных движений помогут ввести файл глубже. Далее, не выходя из искривленной части канала, делаем опиливающие движения – позволит создать больше места. Продолжаем колюще-скользящие и очень маленькие реципрокные движения. В искривленном канале изогнутым файлом лучше работать колюще-скользящими движениями: профилактика уступов, поломок инструментов. Если не удается создать воспроизводимую, гладкую « скользящую дорожку», формируем искривленную часть ручными инструментами.

  

Реципрокное вращение.

Реципрокные движения – круговые движения вперед затем назад. Применение такого рода движений в эндодонтии  предшествовала техника сбалансированных сил. Техника сбалансированных сил: Поворот файла по часовой стрелки на 60 градусов и против часовой, с легким апикальным нажимом, на 180 градусов. После 1-3 циклов инструмент прокручивается незначительно по часовой стрелке, чтоб захватить опилки, и выводится из канала. Профессор Roane на протяжении 12 лет изучал вращение инструмента и эффективность резания при разных оборотах. Он выяснил, что инструмент сохраняет большую прочность при вращении против часовой стрелки по сравнению с вращением по часовой стрелке. В 1986 году он опубликовал статью «Концепция сбалансированных сил», в которой подчеркнул, что если инструмент вращается против часовой стрелки и, в то же время решительно продвигается в апикальном направлении, то он остаётся точно центрированным в корневом канале и осуществляет центробежное резание по отношению к осям корневого канала. На основании выводов Roane зародилась новая техника работы эндодонтическими инструментами. Это техника реципрокного движения. Реципрокное движение файла характеризуется постоянным возвратно – поступательным вращением. Инструмент вращается с большим углом при движении вперёд, затем двигается в обратном направлении, что позволяет ему продвигаться вглубь корневого канала. Это похоже на ходьбу: два шага вперёд и один назад. Вы идёте вперёд, но с большей осторожностью. Полный цикл вращения составляет 360º и осуществляется при помощи нескольких реципрокных движений. Угол при опиливающем движении больше угла при обратном движении. Таким образом, инструмент находится в постоянном движении в направлении апекса. В дополнение к этому, при реципрокном вращении инструмент центрирован в корневом канале в соответствии с концепцией сбалансированных сил; таким образом, получается форма канала, гармонирующая с его исходной анатомией.

Создание «гладкой/ковровой дорожки» (Glide path).

  Длину корневого канала можно условно разделить на три части. Длина зуба, в среднем, 19-25 мм. Длина коронки – 10 мм, соответственно корня – 9-15 мм. Имеем 3-5 мм на 1/3 канала корня. Рабочая длина до 1/3 корневого канала составит около 16-20 мм. Длина апикальной трети – 3-5 мм.