Ирригация: когда и что использовать?

    

Если бы инструментация была на 100% эффективна в удалении всех бактерий и дебриса из канала, ирригация была бы незначительным дополнением к механической очистке канала. Мы бы применяли ирриганты только для смазки и содействия инструментации канала. К сожалению, это не так. Имеется большое кол-во исследований, которые демонстрируют ограниченную возможность одной лишь инструментальной обработки канала для его очистки и стерилизации. Wu and Wesselink сообщают,что из числа обработанных каналов 65% были овальной формы. Rödig et all изучили качество обработки щечных и лингвальных расширений овальных каналов Ni-Ti вращающимися инструментами, и нашли не достаточным удаление органических тканей и «мусора».     Полное формирование и очистка каналов часто очень тяжела из-за морфологии каналов. Множество каналов имеют овальную форму с карманами, выпячиваниями и прорезями содержащими ткани. Peters et al изучали эффективность 5 вращающихся Ni-Ti систем -  все техники оставляли 35% или более просвета канала без изменений. Vaudt et al. использовали ProTaper, GT rotary, Light Speed, Profile, от 35% до 45% поверхности канала остались не препарированы, при этом нет значительной разницы между этими системами инструментов. Sherman and Sultan сравнили удаление смазанного слоя после инструментальной обработки и ирригации  используя SafeSiders reciprocal system, ProTaper, Mtwo, и HeroShaper вращающиеся Ni-Ti системы. Все системы удаляли смазанный слой только в коронковой трети канала. SafeSiders reciprocal system продемонстрировала более лучшее удаление смазанного слоя в средней и апикальной трети, чем другие 3 системы.     Выходит, что большинство вращающихся систем хороши в придании каналу необходимой формы, но плохи когда речь идет об удалении остатков пульпы, некротических масс, опилок дентина и бактерий. Да и вообще, механическая обработка канала не имеет ничего общего со стерилизацией канала. Возникает вопрос: как очистит и удалить остающиеся приблизительно 40% поверхности канала, остающиеся после механической обработки канала? Ответ – ирригация. Тогда: что и когда мы должны использовать для оптимальной химической очистки и стерилизации канала? Это мы и рассмотрим в этой записке. ИРРИГАНТЫ. На данный момент есть 3 основных категории ирригантов: ·         Лубриканты ·         Дезинфектанты ·         Хелатирующие агенты. Лубриканты.     Используются для облегчения инструментальной обработки канала. Они снижают трение между эндодонтическим инструментом и стенками канала. Удаление дентина ручными или механич инструментами становится легче, если стенки канала влажные или обработаны лубрикантом. Достаточно использовать стерильную воду или гипохлорит натрия (NaOCl) для снижения трения. Они всегда доступны и недороги. Существует и множество коммерческих продуктов для этих целей. Большинство из них это этилендиаминтетрауксусная кислота (EDTA) в виде жидкости, геля или пасты. Клинически, все  физические фазы этого вещества одинаковы как лубриканты. Однако,только жидкая 17% EDTA легко проникает в канал, покрывая все стенки, и так же легко устраняется когда более нет в ней нужды. Следовательно, 17% EDTA в виде жидкости будет предпочтительней для лубрикации при инструментальной обработке трудных каналов. EDTA - сурфактант, уменьшая поверхностное натяжение жидкости, улучшает смачивающие и, тем самым, проникающие свойства ирригантов . Дезинфектанты.    Категория ирригантов содержащая несколько продуктов. Наиболее часто используемый – NaOCl.  Гипохлорит натрия имеет два больших преимущества:          1-  растворяет некротические ткани,          2- достаточно эффективно убивает бактерий.     В воде происходит ионизация NaOCl,  продуцируя Na+, гипохлорит(OCl) и хлорноватистая кислота (HOCl). HOCl  активный фрагмент ответственный за уничтожение бактерий путем повреждения мембраны последних. Для этого хлорноватистая кислота должна непосредственно контактировать с бактерией. Прямой контакт путем введения HOCl часто весьма сложная задача в каналах, которые не достаточно расширены. Boutsioukis et al продемонстрировали, что расширение канала на размер больший чем 25,  улучшает ирригацию канала. Они также заметили, что конусность  большая чем 0.06, улучшает замену ирриганта. Haapasalo et al используя 1% NaOCl в присутствие дентина in vitro продемонстрировали снижение антибактериальной активности ирриганта к Enterocococcus faecalis. В дополнение к выше сказанному, E faecalis более устойчив к NaOCl чем Candidia albicans и грамотрицательные штаммы. Присутствие E faecalis было обнаружено во многих каналах, которым проводилось повторное лечение.     Stojicic et al показали, что способность растворять ткани у NaOCl возрастает почти линейно с его концентрацией. Увеличение температуры и активное взбалтывание значительно улучшают эффективность NaOCl. При взбалтывании способность растворять ткани возрастала больше, чем от увеличения температуры. Однако, Sirtes регистрировал 100 кратное возрастание антисептической эффективности между увеличение температуры NaOCl на 20°C и 45ºC. Предварительное нагревание  р-ра NaOCl улучшает его способность растворять некротические ткани пульпы  и эффективность против E faecalis.     Al-Jadaa et al в искривленных каналах in vitro продемонстрировал, что ультрозвуковая ирригация с пассивной Ni-Ti насадкой  способствует превосходной растворяющей возможности.     Для того чтобы получить максимальные преимущества от NaOCl, его следует и предварительно нагревать, и активировать с помощью ультразвука. Нагретый раствор 6% NaOCl вводится в канал и активируется ультразвуком около 1 мин на канал. Как только раствор мутнеет, его следует заменить.     Несмотря на все, E faecalis может присутствовать в канале. Эти бактерии достаточно часто обнаруживаются в биопленке внутри канала и в дентинных трубочках. Они также демонстрируют устойчивость и к гидроксиду кальция, как и к NaOCl. E faecalis, кажется, имеет особое значение для каналов, лечение которых было неуспешным. Ее распространенность среди инфекций в случае неуспешного лечения от 24% до 77%. В настоящее время, самый эффективный метод борьбы с E faecalis  внутри каналов – использование 2% хлоргекседина в комбинации с NaOCl.     2% хлоргексидин (CHX) - единственный ирригант способный нейтрализовать E faecalis. Концентрация 0.12%, которая встречается в средствах для ополаскивания полости рта, требует очень много времени для уничтожения бактерии во время эндодонтического лечения. 2% CHX уничтожает бактерий в канале от 30 секунд до 2 минут. У него широкий антибактериальный спектр и он эффективен как от грамм-негативных, так и грамм-позитивных бактерий, а также и от дрожжей. CHX в форме геля требует значительно большего времени для уничтожения E faecalis. Жидкую форму легче как ввести в канал, так и вывести из него.     Антибактериальный эффект CHX состоит во взаимодействии с фосфатными группами на поверхности клетки, вследствие чего возникает смещение осмотического равновесия, нарушение целостности и гибель клетки. Его антибактериальный эффект сильно снижается в присутствии органических веществ. Следовательно, CHX будет более эффективен после того, как NaOCl растворит сколько возможно  больше органических тканей. CHX следует использовать уже после того как закончено формирование канала, проведена дезинфекция и очистка канала NaOCl, активированного ультразвуком. Канал заполняется CHX, который оставляется там на 2 минуты.     CHX, чтобы вызвать гибель клетки, должен быть в прямом контакте с бактериальной стенкой. Достаточно часто бактерии находят в дентинных трубочках. Доступ в которые запечатан образовавшимся при инструментальной обработке стенок канала смазанным слоем, который хорошо изолирует бактерии от CHX. Следовательно, смазанный слой должен быть прежде удален с помощью 17% EDTA. Это позволит CHX уничтожить бактерии в дентинных канальцах.      Хлоргексидин очень реактивная структура, осаждающаяся при взаимодействии как с EDTA, так и с NaOCl (рис). В настоящее время влияние этих преципитатов на прогноз эндодонтического лечения в долгосрочной перспективе не известен. Поэтому лучше избегать их формирования. Перед тем как использовать CHX необходимо промыть канал стерильной водой или р-ом анестетика. Канал и пространство пульповой камеры будут свободны от NaOCl и EDTA , предотвратив тем самым образование преципитатов.      CHX сохраняет свои антибактериальные свойства в течении нескольких недель после помещения его в канал. Таким образом, можно промыть CHX перед обтурацией канал и, оставив слегка влажным после высушивания, пломбировать его, используя силлеры на  основе эпоксидной смолы, которые хорошо запечатывают во влажных условиях. Тем самым создаются условия, где антибактериальный эффект CHX будет проявляться в течение нескольких недель после лечения. Нам необходима любая помощь, которую мы можем получить, чтобы избавиться от этих «жучков»! Хелатирующие агенты.     Химические соединения формирующие растворимые молекулярные комплексы с определенными ионами металлов, инактивируя ионы, далее не могут реагировать с другими элементами или ионами, чтоб образовать осадок. В стоматологии хелатирующие агенты связываются с ионом кальция и выводят его из канала. Самый используемый агент в стоматологии – EDTA.    Вязкая форма хелатов способствует эмульгировнию органических тканей и значительно улучшает проходимость канала. Коллаген, как основную составляющую пульпы, можно по небрежности спрессовать в клейкую массу, что будет являтся вречебной ошибкой. В случае работы с витальной пульпой попытка прохождения канала даже с файлом № 10 может быть опасна. При извлечении инструмента происходит спадение тканей (коллапс). Хелаты препятствуют этому процессу и ускоряют эмульгирование, что облегчает введение следующего большего по размеру инструмента. Вязкая форма хелатного соединения - хороший помощник в преодолений препятствий внутри каналов и создании ровного гладкого пути к апексу.    Вязкие хелаты лучше всего использовать для связывания органических тканей в жидкой среде. Они способствуют флотации дентинных опилок и остатков пульпы, что препятствуют блокированию канала. Использование EDTA в комплексе с гипохлоритом приводит к образованию свободного кислорода, который обладает бактерицидным действием про отношению к анаэробным бактериям. Т.о., совместное использование EDTA и NaOCl увеличивает эффективность очистки системы каналов корня.     Смазанный слой, закупоривающий дентинные канальцы, создается во время механической обработки канала (рис). Удаление смазанного слоя ключевой шаг в эндодонтии. Это позволяет силлеру проникать в просвет дентинных канальцев, лучше запечатывая канал корня, и открывает доступ к находящимся в канальцах бактериям - причине апикальных периодонтитов. Для этих целей лучше подходит жидкая EDTA.     Если ирриганты, NaOCl or CHX, не смогут непосредственно контактировать с бактериями или биопленками из-за наличия смазанного слоя, то не будет  возможности максимально простерилизовать канал.    Исследования демонстрируют, что использование во время обработки канала по очереди NaOCl и EDTA снижает накопление дебриса и улучшает стерилизацию канала.     Как долго EDTA должна находится в канале, чтобы удалить смазанный слой? Teixeira et al показали, что  промывание EDTA в течении одной, 3 и 5 минут были одинаково эффективны. Crumpton et al продемонстрировал достаточное удаление смазанного слоя 17% EDTA  в течении одной минуты. смазанный слой на стенке канала  смазанный слой удален     Нет ни одного идеального ирриганта для использования в эндодонтии. Все имеют хорошие и плохие качества. Принимая во внимание правильную очередность их использования и физические характеристики существующих ирригантов можно значительно увеличить их эффективность в лечении. Успешное лечение в эндодонтии зависит  от механической и от химической обработки одинаково сильно. Dr. Deutsch is an assistant clinical professor of endodontics at Columbia School of Dental Medicine, codirector of dental research, and cofounder of Essential Dental Systems. Dr. Deutsch cooperates an endodontic practice in New York City. He holds 19 patents for coinventing revolutionary endodontic products.