Cvek
(8) был продемонстрирован результат лечения 55 постоянных резцов с
нежизнеспособной пульпой и незаконченным формированием корня, применяя метод апексфиксации с помощью Ca(OH)2. У 50 резцов был
отмечен положительный результат лечения и произошло закрытие апекса, но при
наблюдении в течении 14-21 месяца не отмечалось дальнейшего формирования
корня. Исход лечения, в этом случае, зависел от ширины апикального отверстия
и диаметра периапикального очага. Долгосрочный прогноз лечения был
положительный.
Однако,
апексфиксация с Ca(OH)2 имеет несколько недостатков. Необходимость
множества визитов в течении длительного периода времени (6-24 месяца; в
среднем 1 год +/- 7 месяцев). Зависит от обязательности родителей, что визит
ребенка будет своевременным. И длительная экспозиция Ca(OH)2
уменьшает механическую прочность дентина (10).
Torabinejad
и Chivian (7) была предложена альтернатива Ca(OH)2 апексфиксации.
Они предположили, что очистка канала и запечатывание апекса MTA в 1 или 2
визита способно минимизировать риск выведения пломбировочного материала и
способствовать апикальному заживлению.
Simon et al (11) оценили результат этой техники, проводимой только в
один визит, в зубах с открытым апексом и апикальным поражением. Они
заключили, что это рациональная и предсказуемая альтернатива апексфиксации с Ca(OH)2.
Несмотря на желаемое излечение всего за 1 визит (12), к сожалению, не было
продемонстрировано улучшений со стороны таких недостатков Ca(OH)2 как предрасположенность к перелому корня и
отсутствие дальнейшего развития корня. Эти недостатки подтолкнули клиницистов
к продолжению поисков процедур для
стимуляции пост лечебной регенерации пульпы, образования дентина и развития
корня (13).
Nygard
Ostby(14), пионер регенеративных эндодонтических процедур, в 1960 показал,
что новые васкуляризованные ткани могут быть индуцированы в апикальной 1/3
канала эндодонтически пролеченного сформированного зуба с некротизированной
пульпой и апикальным очагом поражениия. В конце лечения сформировывался
кровяной сгусток в апикальной 1/3 очищенного и дезинфицированного канала
путем выведения файла за верхушку непосредственно перед пломбированием
канала. Он предполагал, что, благодаря формированию сгустка (субстрата),
произойдет васкуляризация что даст возможность роста новой ткани в
незаполненную часть канала корня. В поддержку этой концепции им были
предоставлены гистологические доказательства, взятые из пролеченного таким
образом зуба после его удаления.
Позже
была продемонстрирована возможность реваскуляризации с продолжением роста
корня и образованием, спустя время, твердых тканей внутри канала корня у
зубов с несформированной верхушкой, которые реимплантировались после
намеренного или связанного с травмой удаления (15,16). Пребывание вне полости
рта и сформированность корня были решающими факторами в клиническом успехе лечения
(16,17). Стало ясно, что чем больше отверстие, тем выше вероятность вростания
кровеносной сети и образование новой ткани. И чем короче время нахождения
зуба вне лунки, тем меньше риск инфекции и намного больше шансов и клеток
сохранить их жизнеспособность (16,17). Выходит, что «деваскуляризованная»
пульпа действует как матрица, в которую новые сосуды и ткани врастают
(17,18). Skoglund and Tronstad (17) исследовали изменения, которые происходят
в корневых каналах реплантированных и аутотрансрлантированных зубов с
формирующейся верхушкой: в течении первых 6 месяцев происходило врастание
сосудов и богатой клетками соединительной ткани по всему пространству канала.
После 6 месяцев большинство зубов продемонстрировали заметное снижение числа
клеток и кровяных сосудов, а также новообразованную атубулярную твердую
ткань. В пульпе некоторых зубов присутствовал функционирующий слой
одонтобластов (17).
В
2001, Iwaya et al (19) описали процедуру, назвав ее реваскуляризация, которая
производилась в нижнечелюстном втором премоляре с не сформированной верхушкой
корня, где произошел некроз пульпы и имелся хронический периапикальный очаг
воспаления. Спустя 30 месяцев было отмечено утолщение стенок канала
минерализованной тканью и продолжение формирования корня.
В
след за этим докладом, Banchs и Trope (18) описали процедуру реваскуляризации
для лечения нижнечелюстного второго премоляра с не сформированной верхушкой
корня, где произошел некроз пульпы и имелся большой периапикальный очаг
воспаления. Они высказали много мыслей, что регенерация погибших, инфицированных
пульпарных тканей при наличии изменений в периодонте невозможна. Тем не
менее, поскольку было рентгенографически подтверждена возможность регенерации
в реимплантированном зубе, то подобное может иметь место и в инфицированном
зубе, если будут достигнуты желаемые условия. После создания доступа они
промывали канал NaOCl и CHX, оставив под пломбой комбинацию их 3 антибиотиков
в попытке дезинфицировать его и стимулировать регенерацию. После 24 месяцев
ими было отмечено увеличение длины корня, происходившее таким же образом, как
у соседних интактных зубов, так и у зубов
противоположной челюсти. На основании этого изыскания они предложили
клинический протокол для реваскуляризации инфицированных зубов с
несформированной верхушкой который, как они верили, стимулировал бы
регенерацию пульпы и способствовали закрытию апекса (18). Однако, хотя предсказуемость
этой процедуры и природа тканей, развившихся в канале корня после лечения,
была неизвестна, польза от успеха при этой процедуре стоила того, чтобы
пытаться. Эти настроения были поддержаны Murray et al(20), который также
добавил, что процедура технически проста, недорога и адаптирована к
существующим в данный момент инструментам и медикаментам. Более того, если
реваскуляризация потерпит неудачу, остаются другие традиционные способы
лечения (21). Не важно, новая регенерировавшая ткань действительно пульпа или
подобна пульпе, при условии, что корень растет благодаря отложению
минеральных тканей в корневом канале и формирование корня завершится (18).
В
данный момент использование термина
реваскуляризация обсуждается. Trope (22) заявил, что этот термин выбран
поскольку тип ткани, сформированной после лечения, непредсказуем и
единственно определенным было наличие кровеносных сосудов, следовательно она
реваскуляризована.
Регенеративная
эндодонтическая процедура – имеющая биологические
основы процедура, направленная на восстановления функции поврежденной пульпы
с помощью стимуляции стволовых и предшествующих клеток присутствующих к
канале корня и/или введении и стимулировании новых стволовых и предшествующих
пульпарным клеток при условии их дифференцирования и преобразования в
функциональные. Хотя такая возможность уже была открыта в эксперименте в
асептических условиях (20,28-31), но еще ни разу не переносилась в
практические и воспроизводимые клинические техники. До этого момента,
большинство протоколов используемых в консервативном лечении инфецированных и
незакончивших формирование зубов полагаются, в основном, на стимуляцию
присутствующих в пульпарном пространстве клеток. Это достигается через сочетание
эндодонтических очистительных процедур и комбинации антибиотиков, что, устраняя
инфекцию, способствуют излечению. Хотя клеточные процессы, происходящие при
этом, на данный момент полностью не поняты, некоторые доказательства помогут
объяснить, почему и как происходящее возможно клинически (32-36).
Клетки,
возможно ответственные за рост новой ткани и обнаруживающиеся после очистки и
дезинфекции канала с незавершенным формированием, по всей видимости есть
выжившие периваскулярные стволовые клетки, находимые также в апикальном
сосочке (34,37,38). Huang (33) и Shah et al (35) также продемонстрировали
возможность стволовых и предшествующих клеток их периодонтальной связки играть
роль, заполняя просвет канала корня при кровоизлиянии.
Хертвигово
эпителиальное корневое влагалище (ХЭКВ) – это двухклеточный слой, берущий
начало от слияния внутреннего и наружного эмалевого эпителия в процессе
одонтогенеза. Эта структура ответственна за развитие корня и дифференциализацию
одонтобластов в зубном сосочке (32). Она также играет роль в дифференциации
цементобластов и образовании цемента (32). В следствии разрушения корневого
влагалища после окончания формирования дентина корня некоторые эпителиальные
клетки присутствуют в форме остаточных эпителиальных клеток Малассе и продолжают поддерживать кол-во цемента корня
(39,40).
Andreasen
et al (41) предположили, что даже если только небольшое кол-во ХЭКВ выживет
при травме, то регенеративный потенциал все еще существует.
Другой
путь, который возможно приведет к выздоровлению, был предложен Shah et al(35).
Они предположили, что когда случается кровоизлияние, мезенхимальные стволовые
клетки из мозгового вещества кости и периодонтальной связки могут
трансплантироваться в корневой канал. Эти клетки могут формировать кость или
дентиноподобные ткани (35). Кровяной сгусток, который формируется, сам по
себе обильный источник факторов роста, которые играют важную роль в
регенеративном процессе. Эти факторы роста имеют потенциал стимулировать дифференциацию,
рост и формирование фибробластов, одонтобластов и цементобластов.
В
клиническом исследовании Lovelace et al(37) продемонстрировали, что в
результате кровоизлияния в апикальную часть канала корня в него доставляются
мезенхимальные стволовые клетки. Хотя источник этих клеток не был
идентифицирован, предполагалось, что они происходят из тканей окружающих
апекс, но не из системного кровотока. Они предположили, что сгусток выполняет
роль субстрата для участия стволовых клеток в регенеративном ответе.
Согласно
Huang (33) есть возможность, что некоторые клетки пульпы выжили несмотря на
инфекцию или травму и присутствуют в корневом канале, хотя не реагируют при
проведении тестов на витальность. При
благоприятных условиях и стерильности, эти клетки могут принимать участие в
регенеративном процессе (33-36).
Согласно
заявлению Американской Ассоциации Эндодонтологов на проведение регенеративных
процедур (42), в данный момент нет подтвержденных фактами процедур, обеспечивающих
максимально благоприятный исход лечения инфицированных и не закончивших
формирование корня постоянных зубов.
Присутствие
разряжения костной ткани около апекса и негативный ответ на термические и
электрические раздражения не могут более использоваться как факторы,
определяющие жизнеспособность тканей пульпы. В обоих случаях витальная пульпа
и/ или клетки апикального сосочка могут все еще присутствовать. Хотя
временами трудно или невозможно клинически определить присутствие выживших
витальных клеток или оценить их возможность выжить и дифференцироваться,
факторы, вероятней всего могущие быть индикаторами этого потенциала –
длительность инфекции. Чем дольше существует инфекция, тем ниже вероятность
клеток пульпы и стволовых клеток, требующихся для регенерации, выжить. И чем
дольше существует инфекция, тем меньше вероятность, что бактерии, присутствующие
в дентинных трубочках и нишах канала корня, будут уничтожены (33).
|
Комментариев нет:
Отправить комментарий