Ретракционые пасты: клинический обзор.

Основные определения и обзор литературы.
Ретракция - (от лат. retractio стягивание, сокращение) это уменьшение объема клетки, ткани или другого морфологического образования за счет сокращения (укорочения) некоторых элементов его структуры.
Ретракция зубодесневой бороздки – это комплекс мер, направленных на временное расширение зубодесневой бороздки в вертикальном и горизонтальном направлении за счет оттеснения и уменьшения объема тканей десны, остановку или предупреждение кровотечения и уменьшение выделения десневой жидкости.
Показания к ретракции:

• Получение оттиска зубного ряда при изготовлении непрямой реставрации с конечной линией препарирования, расположенной рядом или под десной;
• Цементировка реставрации с конечной линией препарирования, расположенной рядом или под десной;
• Пломбирование кариозных полостей 2 или 5 класса по Блэку.

Ретракция необходима при поддесневом размещении края прямой или непрямой реставрации. Считается, что наддесневое расположение реставраций наиболее благоприятно для десны (1, 23, 24). В то же время возросшие эстетические требования пациентов и поддесневые поражения твердых тканей зуба требуют от стоматолога выполнения поддесневого препарирования.
В результате исследований Laufer BZ и др. (17) было установлено, что для получения оттиска с предсказуемым положительным результатом необходимо расширить зубодесневую бороздку до 0,18 мм в области вершины свободного десневого края и до 0,15 мм на уровне края поддесневого уступа, расширение до 0,10 не гарантирует проснятие края препарирования согласно исследованию Baharav H и др. (2) (в этом исследовании использовались 3 вида оттискного материала, 5 различных марок оттискных материалов, получали одноэтапный двухслойный оттиск индивидуальной ложкой, 10 оттисков для каждого материала).
Что такое «биологическая ширина» и последствия травмы тканей десны.
Термин "биологическая ширина" обозначает комплекс десневых тканей вокруг зуба, который располагается над альвеолярной костью. Гистологически он включает в себя соединительную ткань (Шарпеевы волокна) и прикрепленный к зубу эпителий. Некоторые исследователи включают в биологическую ширину и десневую бороздку со свободным эпителием (рис.1, 2).

Рис. 1. Гистологический срез зубодесневого соединения.
Впервые гистологическое строение и средние размеры "биологической ширины" установил Gargiulo A. et al. в исследовании на удаленных зубах (3). Средние размеры биологической ширины: 1,07 мм (прикрепленная соединительная ткань) + 0,97 мм (прикрепленный эпителий) = 2,04 мм. Размер десневой бороздки - 0,69 мм (рис. 2).
В 1994 году Vacek et al. (36) также исследовали феномен биологической ширины. Было установлено, что в среднем размер биологической ширины - 2 мм, также как и в исследовании Cargiulo A.. Кроме того, они сообщили, что биологическая ширина у некоторых людей может быть узкой - до 0,75 мм, или широкой - до 4,3 мм, а размер биологической ширины у моляров в среднем на 0,33 мм больше, чем у передних зубов. Эта информация говорит о том, что размеры биологической ширины необходимо определять у каждого пациента индивидуально. Под анестезией плоским пародонтальным зондом измеряют расстояние до альвеолярной кости, из полученного результата вычитают глубину десневой бороздки.

Рис. 2. Схема "биологической ширины".
При размещении края коронки в пределах билогической ширины возможны два различных ответа окружающих тканей. Если альвеолярная кость, окружающая зуб слишком тонкая, то обычно происходит резорбция костной ткани и рецессия десны с восстановлением нормальной биологической ширины. В другом случае при глубоком расположении края коронки наблюдается постоянное воспаление десневых тканей и образование пародонтальных карманов.
Различают два биотипа десны: толстый и тонкий. Прикрепленная десна, которая располагается непосредственно над альвеолярной костью, варьирует по толщине у разных людей и у разных зубов.
Толстый биотип. В этом случае толстый слой альвеолярной кости перекрывает корни зубов с губной или щечной стороны, и соответственно перекрывающие его ткани десны будут толстыми. Травма и острое воспаление десны будет скорее приводить к образованию пародонтальных карманов, чем к рецессии десны, в качестве манифестации потери прикрепления. Обычно ему соответствует невыраженная фестончатость десневого края, коронковые части зубов частично прикрыты десной.
Тонкий биотип. Тонкий слой альвеолярной кости располагается с губной стороны зубов, соответственно перекрывающая его прикрепленная десна будет тонкой. В результате травмы десны от реставрационных процедур будет происходить рецессия десны с обнажением цементно-эмалевой границы и поверхности корня. Для тонкого биотипа характерно значительное обнажение клинических коронок зубов, выраженная фестончатость десны, зубы чаще имеют треугольную форму.
Кроме биотипов, выделяют различное расположение альвеолярного костного гребня относительно тканей десны (15).
В норме от свободного десневого края до гребня альвеолярного отростка в области передних зубов имеется расстояние с вестибулярной стороны 3 мм, а с проксимальных сторон - около 4 мм (при наличии соседних зубов). Нормальное расположение альвеолярного гребня встречается у 85% пациентов. При травме ткани заживают с потерей 15% от исходного уровня (11, 37).
Низкое положение альвеолярного гребня наблюдается если расстояние до альвеолярного отростка более 3 мм с вестибулярной стороны и более 4 мм с проксимальных сторон, встречается в 13% случаев. Сочетание низкого положения альвеолярного гребня и тонкого биотипа тканей пародонта имеет наименее предсказуемый результат конечного положения десны после травмы (38). Заживление может проходить неполноценно, возможна рецессия маргинальной десны, дефекты десневых сосочков с образованием просветов между коронками.
В 2% случаев наблюдается высокое положение альвеолярного гребня, при этом расстояние до альвеолярного гребня менее 3 мм с вестибулярной стороны и менее 4 мм с проксимальных сторон. Ткани пародонта при высоком положении альвеолярного гребня наиболее чувствительны к нарушению биологической ширины.

Рис. 3. Схема расположения альвеолярного гребня относительно тканей десны по Kois (15).
Таким образом, излишняя ретракция мягких тканей десны приведет к травме соединительнотканного прикрепления и создаст впоследствии риск неконтролируемой рецессии, особенно если у пациента тонкий альвеолярный гребень и тонкий биотип тканей.
Maynard (19) и Wilson (39) установили, что если коронка устанавливается апикальнее десневого края, то она должна располагаться в пределах десневой бороздки (intracrevicularly), и как минимум на 0,5 мм от прикрепленного эпителия в сторону коронки.
Существует сложность измерения глубины десневой бороздки, т.к. пародонтальный зонд легко пенетрирует прикрепленный эпителий и, возможно, соединительнотканные волокна. Степень пенетрации различна и зависит от давления на зонд, диаметра кончика зонда и степени воспаления десны.
Kois (12, 13, 14) предложил использовать измерение всего десневого комплекса (под анестезией выполняется зондирование вершины гребня костной ткани или "трансгингивальное" зондирование), чтобы определить расположение основания бороздки для интракревикулярного расположения края коронки. Он ввел термин билогическая зона: сочетание соединительнотканного прикрепления, прикрепленного эпителия и десневой бороздки апикальнее края коронки. Апикальное распространение края коронки должно быть как минимум 2,5 мм от альвеолярного гребня: 1 мм соединительнотканного прикрепления, 1 мм прикрепленного эпителия и 0,5 мм бороздки апикальнее края реставрации. Эта концепция особенна важна при препарировании зуба под коронку после операции удлинения коронковой части зуба, т.к. после пародонтальной хирургии полное восстановление пародонта может происходить от 6 недель до 2 лет.
Однако выполнение правила, предложенного Kois не гарантирует 100% результат, т.к. возможны индивидуальные особенности биологической ширины.
Согласно Spear (34) измерение зубодесневого комплекса у интактного зуба с противоположной стороны челюсти или нелеченного хирургически зуба предоставляет наиболее точные значения индивидуальной биологической ширины. Если такое исследование невозможно, то, согласно Spear, можно измерить премоляр.
Методы ретракции

• Применение ретракционных нитей. Наиболее популярен метод двух нитей: тонкая нить 000 заводится под десну за уступ, нить 00 укладывается поверх уступа коронки. Наиболее широко применяемый метод ретракции. Так, согласно опросу (10), проведенному среди американских ортопедов –стоматологов в 1999 г., 98% респондентов применяют для ретракции ретракционные нити, из них 44% используют метод двух нитей. Однако при использовании этого метода существует риск травмы эпителиального прикрепления и последующей рецессии десны. Некоторые авторы рекомендуют по возможности препарировать над десной при использовании метода ретракции двумя нитями (5). Также сообщается о том, что применение ретракционной нитки и метода двух нитей может привести к непредсказуемой рецессии десны и дискомфорту для пациента (31). При исследовании состава десневой жидкости и десневого индекса после ретракции нитью было обнаружено значительное увеличение провоспалительного цитокина TNF-alpha (его уровень был повышенным даже через 28 дней после ретракции) и изменение десневого индекса, которое пришло в норму через 2 недели после ретракции (9). Ретракционные нити часто смачиваются или пропитываются различными гемостатическими агентами для предотвращения кровотечения после удаления нити. Может применяться раствор эпинефрина, хлорид алюминия, сульфат железа и аминокапроновая кислота. Было обнаружено, что только раствор эпинефрина вызывает длительную вазоконстрикцию и предотвращает кровотечение после удаления нити (8, 27). В то же время, было обнаружено, что раствор эпинефрина и хлорида алюминия обладают цитотоксичностью по отношению к клеточным культурам десневых фибробластов; цитотоксичность в большей степени выражена у эпинефрина (18).
• Применение медных колец, индивидуально подгоняемых под размер шейки зуба. Сейчас почти не применяется.
• Ротационный кюретаж. Выполняется бором вокруг уступа. Требует анестезии. После процедуры открывается кровотечение, вероятна неконтролируемая рецессия десны (4).
• Электрохирургия. Прибор генерирует электрический ток высокой частоты. Тонким электродом коагулируется часть десны вокруг края уступа. Согласно Coelho (4), после применения электрохирургического метода ретракции возможна непредсказуемая рецессия тканей десны. В другом исследовании (7) было обнаружено, что ткани десны одинаково реагируют на ротационный кюретаж и электрохирургическое воздействие. Измерения проводились в течение 4-12 недель. Электрохирургический метод требует обязательного выполнения местной анестезии.

Рис. 4. Аппарат фирмы Parcell для электрохирургии.

• Лазеры. Все три типа лазеров применимы для ретракции мягких тканей десны (эрбиевый, ND:YAG и диодный (Odyssey, Ivoclar/Vivadent)). Обычно применение лазера не вызывает дискомфорт у пациента до и после процедуры, и в большинстве случаев может применяться без местной анестезии (31, 25). При опросе врачей, использующих в своей работе лазер, 79% ответили, что использует его для ретракции десны перед оттиском (16).

Рис. 5. Диодный лазер Odyssey фирмы Ivoclar, предназначенный для работы с мягкими тканями, в том числе для ретракции десны перед оттиском.

• Применение ретракционных паст. Большинство ретракционных паст обеспечивают комбинированную ретракцию, т.е. увеличение пасты в объеме в процессе химической реакции и механическое расширение десневой бороздки сочетается с воздействием гемостатических препаратов. Ретракционая паста вначале имеет мягкую и пластичную консистенцию, вступает в реакцию после смешивания с катализатором или, взаимодействуя с кислородом воздуха или ротовой жидкостью, принимает твердую, эластичную консистенцию. Применение ретракционной пасты не наносит травму тканям десны, в отличие от вышеописанных методов, и считается наиболее щадящим способом ретракции. Не требует выполнения местной анестезии и наличия дополнительного дорогостоящего оборудования. Согласно Shannon (32), применение ретракционной пасты исключает риск рецессии десны и резорбции костной ткани, связанные с повреждением эпителиального прикрепления. Кроме того, Pescatore (26) и Poss (29) сообщают о том, что использование ретракционной пасты экономит время врача на ретракцию десны не менее 50% от стандартной процедуры с ретракционными нитями и снижает травму мягких тканей.

Ретракционные пасты
Одна из первых монографий, в которой описывалось применение ретракционной пасты, это книга Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect», изданная в 1991 г.( 20). К сожалению, профессор Martignoni умер в 2006 году, весь тираж монографии распродан, и повторного издания не будет.
Martignoni исследовал металлокерамические коронки под микроскопом и обратил внимание на то, что основным фактором сохранения здоровья десны является изготовление высокоточной коронки, контур которой в области края будет совпадать с направлением корня. Для изготовления такой коронки необходимо, чтобы техник на модели видел часть корня за уступом, поэтому оттиск, на котором осталась ретракционная нитка, не передает всю информацию зубному технику: будет затруднен обзор корня за уступом.

Рис. 6. Точный край коронки в вертикальном и горизонтальном направлении - основная цель концепции высокоточного протезирования.

Рис. 7. Ретракционная нитка 000, оставленная за уступом в технике ретракции при помощи «двух нитей». Техник не сможет увидеть на модели направление корня и создать коронку с правильным вертикальным направлением.
В сотрудничестве с компанией Dow Martignoni и Feinman создали ретракционную пасту Gingifoam, на основе материала Silastic. Эта паста представляет собой силиконовый эластомер, который вулканизируется при комнатной температуре; паста состоит из двух компонентов: полидиметилсилоксановой базы и катализатора на основе олова. При взаимодействии базы и катализатора происходит реакция высвобождения водорода. Появление газа внутри силиконовой матрицы приводит к увеличению пасты в 4 раза от исходных размеров. В то же время паста сохраняет твердую эластическую консистенцию и воспроизводит топографические детали, как оттискной материал.
Профессор Martignoni предлагал два варианта внесения пасты: на силиконовом шаблоне и на временных коронках. Ретракционная нитка перед оттиском не используется, выполняется отсроченный оттиск, временные коронки устанавливаются на опорные зубы сразу после препарирования с применением метода «двойной перебазировки». Все это имеет важное значение, т.к. ретракционная паста позволяет получить оттиск со здоровых тканей десны с минимальной травмой зубодесневого соединения (профессор Martignoni рекомендовал использовать ретракционную нитку размером 000 только во время препарирования зуба под коронку). Такое мнение профессора Martignoni разительно отличается от рекомендаций современных производителей, которые рекомендуют применять ретракционную пасту сразу после препарирования, невзирая на кровоточащую и травмированную десну.
Как достичь здорового состояния пародонтальных тканей вокруг отпрепарированного зуба?
Вот несколько основных правил:

• 1. До препарирования должны быть удалены над- и поддесневые зубные отложения.
• 2. Препарирование должно выполняться атравматично для десны с сохранением «биологической ширины» зуба. Если «биологическая ширина» была нарушена из-за поддесневого разрушения зуба, необходимо выполнить операцию удлинения коронковой части.
• 3. Временная пластмассовая коронка должна быть изготовлена с двойной перебазировкой – это позволит добиться точного прилегания временной коронки. Второй раз наливается небольшое количество жидко замешанной пластмассы непосредственно на уступ зуба и одевается временная коронка. Чем меньше количество пластмассы, тем меньше усадка и искажения – этим достигается очень точное прилегание коронки в краевой области. Край временной коронки должен быть хорошо обработан и отполирован. Временная коронка должна быть изготовлена и зафиксирована сразу после препарирования. Во время фиксации временный цемент наносится только по краю коронки, т.к. излишки цемента не позволят точно установить коронку.
• 4. Хорошее прилегание временной коронки достигается, если уступ на зубе ровный и хорошо отшлифован. Необходимо использовать торцевые алмазные боры для обработки уступа. Наилучшие результаты достигаются при применении ручных шлифовальных инструментов – chisels.
• 5. Оттиск должен выполняться после заживления тканей десны, но не более чем через неделю. Этот период важен еще и потому, что не успеет раствориться временный цемент, на который фиксируется временная коронка. Это значит, что по краю коронки не будет щели, где может скапливаться зубной налет, и ткани десны будут в более здоровом состоянии.

Рис. 8. Выполняется отсроченный оттиск. В десневую бороздку введена непропитанная ретракционная нитка Ultrapak 000, чтобы немного механически расширить десневую бороздку перед применением ретракционной пасты.

Рис. 9. На зубы нанесена ретракционная паста GingiTrac. Предварительно была удалена ретракционная нитка и получен оттиск базовой массой А-силикона.

Рис. 10. Ретракционная паста придавлена временными коронками.

Рис. 11. Вид ретракционной пасты GingiTrac после выведения из полости рта.

Рис. 12. После ретракции ретракционной пастой был получен двухслойный двухэтапный оттиск из А-силикона (Express, 3M).

Рис. 13. Вид рабочей модели до разрезания.

Статья опубликована в журнале "Панорама ортопедической стоматологии".
Авторы:
Ряховский А. Н. - д.м.н., профессор, заведующий отделением современных технологий протезирования ЦНИИС.  
Ерошкина Е.А.- врач-ординатор ЦНИИС. 
Уханов М.М.- младший научный сотрудник отделения современных технологий протезирования ЦНИИС. 
www.dental-revue.ru